В первую линию вошли габапентиноиды и некоторые антидепрессанты
Исследователи из двенадцати стран провели систематический обзор и метаанализ имеющихся данных, на основании которых предложили обновленные рекомендации по терапии нейропатической боли. В них впервые вошла неинвазивная нейромодуляция, а средствами первой линии названы габапентиноиды, трициклические антидепрессанты и ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина. Отчет о работе опубликован в журнале The Lancet Neurology.
Нейропатическая боль связана с поражением соматосенсорного отдела нервной системы, она значительно затрагивает качество жизни пациентов и представляет экономическое бремя на индивидуальном и общественном уровне. Независимо от этиологии повреждения нервов лечить это заболевание весьма сложно. Группа по особым интересам в области нейропатической боли (NeuPSIG) Международной ассоциации по изучению боли (IASP) выпустила свои первые рекомендации в 2007 году и обновила их в 2015 году. С тех пор были разработаны и испытаны новые фармакологические и немедикаментозные методы лечения, из-за чего назрела необходимость очередного обновления.
Надия Солиман (Nadia Soliman) из Лондонского имперского колледжа с коллегами и рабочей группой NeuPSIG провела систематический поиск публикаций по лечению нейропатической боли в базах данных и регистрах Embase, PubMed, International Clinical Trials Registry и ClinicalTrials.gov. В метаанализ были включены 313 двойных слепых плацебо-контролируемых испытаний длительностью не менее трех недель (в 284 испытывали лекарства, в 29 — нейромодуляцию) с общим участием 48789 взрослых пациентов (51,4 процента — мужчины). Для каждого метода рассчитывали количество пролеченных на одного излеченного (number needed to treat, NNT) и индекс потенциального вреда (number needed to harm, NNH) и оценивали достоверность имеющихся доказательств.
Для α2δ-лигандов (габапентиноидов, к примеру, прегабалина и габапентина) NNT составило 8,9, а NNH — 26,2; трициклических антидепрессантов (ТЦА, к примеру, амитриптилина) — соответственно 4,6 и 17,1; ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (ИОЗСН, к примеру, дулоксетина) — 7,4 и 13,9; ботулотоксина А (BTX-A) — 2,7 и 216,3; восьмипроцентного пластыря с капсаицином — 13,2 и 1129,3 (для всех умеренная достоверность доказательств); опиоидов — 5,9 и 15,4; повторной транскраниальной магнитной стимуляции (rTMS) — 4,2 и 651,6 (для обоих низкая достоверность доказательств); крема с капсаицином — 6,1 и 18,6; пятипроцентного пластыря с лидокаином — 14,5 и 178,0 (для обоих очень низкая достоверность доказательств).
Полученные данные позволили дать сильную рекомендацию по использованию габапентиноидов, ТЦА и ИОЗСН в качестве первой линии терапии, и слабые рекомендации по включению пластыря и крема с капсаицином и пластыря с лидокаинов во вторую линию терапии, а BTX-A, rTMS и опиоидов — в третью. Для рекомендаций за или против применения селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (например, эсциталопрама), антагонистов глутаматных NMDA-рецепторов (например, кетамина) и инвазивной стимуляции спинного мозга доказательств оказалось недостаточно. При этом было собрано достаточно доказательств для рекомендации против использования продуктов каннабиса в силу их неэффективности при нейропатической боли.
Авторы работы обращают внимание, что эффективность средств даже первой линии умеренна, возможно, за счет гетерогенности механизмов развития заболевания и фенотипов участников испытаний. В силу этого рациональным назван пациентоцентричный подход, который учитывает разнообразные факторы помимо эффективности (побочные эффекты, доступность метода, личный опыт и другие). Рекомендации ждут формального утверждения NeuPSIG, но уже могут применяться в практике врачей различных специальностей.
Проведенный ранее систематический обзор показал, что прием миорелаксантов снижает болевой синдром при невралгии тройничного нерва, болях в шее и болезненных судорогах, но неэффективен при нейропатической боли, фибромиалгии, болях в пояснице, остеоартрите, а также боли в шейке матки, яичке, при желудочном рефлюксе и на фоне опухолей.