Биспецифические антитела позволили пересадить почку при антителах к донорским тканям

Австрийские, канадские и швейцарские исследователи сообщили о случае мужчины, который нуждался в пересадке почки, но имел антитела ко всем потенциальным донорам. Ему удалось выполнить трансплантацию после предварительного лечения биспецифическими моноклональными антителами, которые используются для лечения множественной миеломы. Описание случая опубликовано в The New England Journal of Medicine.

Сенсибилизация к человеческим лейкоцитарным антигенам (HLA, главному комплексу гистосовместимости) — это образование и циркуляция антител к любым тканям другого человека. Она может развиться после беременности, переливания крови или трансплантации органа и служит крупным, иногда непреодолимым препятствием к пересадке любого солидного органа, несмотря на десенсибилизацию и подбор донора по совместимости. Имеющиеся методы лечения эффективны не всегда, и эффект их нестоек. Теклистамаб представляет собой препарат биспецифических моноклональных антител, которые рекрутируют Т-лимфоциты. Они связываются одновременно с Т-клеточным рецептором CD3 и антигеном созревания В-клеток (BCMA), заставляя Т-клетки атаковать зрелые В-клетки и плазматические клетки, вырабатывающие антитела.

Мартина Шатцль (Martina Schatzl) из Венского медицинского университета и ее коллеги описали случай 37-летнего мужчины с терминальной почечной недостаточностью, который находился на гемодиализе и перенес две неудачные пересадки почки. Он страдал сенсибилизацией к HLA и ожидал очередной трансплантации в течение 12,5 года. Уровень панель-реактивных антител (PRA) у него составлял 100 процентов, а частота AB0-совместимых доноров — ноль процентов, то есть ему даже теоретически невозможно было найти подходящего донора. Исследователи решили попробовать подготовить пациента к третьей трансплантации теклистамабом. Его вводили на протяжении 31 недели.

Лечение теклистамамбом привело к существенному снижению уровня антител к HLA и быстрой деплеции наивных и переходных В-клеток, В-клеток памяти, плазмабластов и плазматических клеток в крови и костном мозге. Эта деплеция сопровождалась гипогаммаглобулинемией, которую компенсировали внутривенным введением иммуноглобулина, выраженным снижением AB0-реактивности и уровня ксеноантител к галактозе-α-1,3-галактозе (альфа-галу). После этого частота совместимых доноров повысилась до 1,35 процента. Вскоре мужчине нашли донорскую почку, но операцию не выполнили по техническим причинам. Через месяц он попал в аварию с электроскутером, и теклистамаб пришлось отменить.

Еще один подходящий орган нашелся через четыре месяца после аварии, его успешно пересадили. В нем развилось сосудистое воспаление без донор-специфичных антител и продукта активации системы комплемента C4d, которое характеризовалось молекулярными признаками и немного повышенным уровнем бесклеточной донорской ДНК (66 копий на миллилитр крови). Это воспаление купировали анти-CD38 терапией даратумумабом. Лечение теклистамабом вызвало легкий синдром выброса цитокинов, транзиторную цитомегаловирусную и BK-вирусную виремию, легкие инфекции мочевыводящих путей и повышенный уровень вируса torque teno (TTV), что свидетельствует о снижении общего иммунитета.

Описанный случай показывает, что направленная на BCMA десенсибилизация к HLA может быть высокоэффективной для подготовки к пересадке органов, но стойкая деплеция В-лимфоцитов и плазматических клеток может снизить иммунитет, привести к длительной зависимости от внутривенного иммуноглобулина и замедленной реконституции иммунной системы, которые могут дополнительно усугубиться при комбинации с десенсибилизацией, направленной на D-клеточный антиген CD20. Необходимы дальнейшие испытания для уточнения безопасности такой терапии, оптимальных дозировок и мониторинга, а также идентификации пациентов, для которых ее потенциальная польза будет максимальной.

Ранее немецкие исследователи описали случаи успешного экспериментального лечения теклистамабом двух пациенток с устойчивой хронической аутоиммунной полинейропатией. У них исчезли аутоантитела, уменьшилось повреждение нервов и значительно улучшились двигательные и другие функции.